XIIª MOSTRA MERCATO di Antiquariato, Modernariato e Artigianato di sola Ceramica e Vetro.                                                                

MARTEDI’ 8 DICEMBRE 2009, dalle ore 9 alle 18.

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………….

Nato/a il …………………………………a…………………………………………………………………………                            

Codice Fiscale………………………………………………………………………………………………………

Residente in Via/Piazza…..…………….……...………………………………………………n………………...

Cap……………………………..Comune……………………………………………(Prov……………………..)

Tel………………………………….Fax…………………………………….Cell…………………………………

E-mail……………………….……………………………………………………………………………………….

DICHIARA  DI  ESSERE

• Legale rappresentante dell’Associazione……………………………………………………………..

con sede a ………………………………….in Via…………………………………………………n…………

o iscritto al R.E.A. al N°………………………..in data…………………………………………………

presso la Camera di Commercio di …………………………………………………………………………….

o Iscritto al Registro della Imprese a N°. …………………………..in data…………………………..

presso al Camera di Commercio di……………………………………………………………………………..

o Titolare del Tesserino di riconoscimento rilasciato in data…………………………………………

dal Comune ……………………………………….al n.……………….sensi dell’art. 9, comma 4, lettera A,

della L.R. n. 10 del 06.04.2001.

o di non aver precedenti penali e di non avere procedimenti penali pendenti.

o di non essere sottoposto a misure di prevenzione “antimafia”.

Letto, approvato e sottoscritto, il…………………………           FIRMA………………………………………